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| Haïti :
Programme pilote d'extension de la gratuité pour un panier
de services curatifs en phase post urgence Implantation
géographique : Contexte et historique du programme : LA SANTE POUR TOUS ET POUR TOUTES ? En 1987, l’initiative de BAMAKO propose une approche pragmatique pour apporter un « plus » de soins aux pays pauvres. Partant du constat que les soins ne coûtent pas trop cher si on utilise des médicaments essentiels sur leur nom générique et si on assure leur prescription rationnelle, l’initiative de Bamako se basait essentiellement sur une participation communautaire pour payer les soins de santé. Il s’agissait donc de fournir à moindre coût des médicaments essentiels de qualité aux structures de santé de base, de former les responsables à l’utilisation rationnelle de ces médicaments, et d’assurer par la vente de ces médicaments dans les structures sanitaires (associée à une consultation forfaitaire) des ressources financières pour les structures de santé. Dans le même temps, les usagers devaient également s’impliquer dans la cogestion des structures à travers les comités de santé. Le patient, désormais usager des structures sanitaires, devait ainsi payer chaque « acte » médical : dossier, examen de laboratoire, pansement, injection mais également tous les soins coûteux comme les interventions chirurgicales ou les le traitement des maladies chroniques (diabète…). Le système a été à ce point dévoyé que certains services d’urgence ne soignent pas les patients qui ne sont pas en mesure d’avancer le coût de leur prise en charge. L’initiative de Bamako est depuis devenue le paradigme de presque tous les systèmes de santé communautaire dans les pays pauvres, y compris en Haïti. Beaucoup de bailleurs s’intéressaient à ces programmes parce qu’ils donnaient l’illusion que « cela pourrait un jour marcher tout seul ». Mais la participation financière des usagers aux soins s’est aussi souvent traduite par le désengagement des Etats et des bailleurs internationaux. Les mécanismes de solidarité prévus (partage des coûts, fonds sociaux) n’ont pas ou peu fonctionné, si bien que la partie de la population la plus pauvre (plus ou moins importante selon les pays) est exclue des systèmes de soins. Les ministères sont restés sans ressources financières, ni humaines, les centres de santé et hôpitaux sans budget de fonctionnement, et finalement, pour certains… sans malades. Dans son rapport sur la santé dans le monde 2000 intitulé Pour un système de santé plus performant, l’OMS a très explicitement pris conscience des limites de cette stratégie menée depuis plus de trente ans « Malgré tous ces efforts, on considère qu’un grand nombre de ces programmes ont été en fin de compte des échecs au moins partiels ». Certes des progrès indiscutables ont été accomplis, mesurables par la diminution de la mortalité infanto-juvénile ou l’augmentation de l’espérance de vie par exemple, mais les résultats sont très loin des objectifs assignés. Il faut s’ouvrir à de nouvelles idées et de nouvelles pratiques. LE SIDA, PRECURSEUR POUR UNE TRANSFORMATION DES SYSTEMES
DE SANTE ? Le 11 décembre 2003, lors de la conférence internationale sur la prise en charge communautaire du VIH/SIDA, le Président Wade proclame que l’accès à la trithérapie pour les patients atteints du VIH/SIDA serait désormais gratuit au Sénégal. Cette décision faisait suite à de nombreux débats qui ont eu lieu depuis plusieurs années sur le système de paiement mis en place par l’Initiative Sénégalaise d’accès aux ARV. Plusieurs études avaient conduit à une plate-forme, dite de Gorée, présentée en décembre 2001 et résumant les arguments en faveur de la gratuité. La gratuité a depuis été étendue à d’autres pays. Pourtant même si la prise en charge thérapeutique se développe et le coût de la prise en charge diminue, le paiement reste de rigueur dans la plupart des pays. L’un des arguments contre la gratuité de la trithérapie reposait sur la comparaison avec les autres services. Pourquoi privilégier les traitements ARV quand les externalités liées à leur déploiement sont limitées ? On pourrait répondre à cette question en étendant justement l’argumentaire appliqué à la prise en charge du VIH/SIDA à d’autres domaines de santé publique. Encore une fois la lutte contre le VIH/SIDA pourra ainsi jouer le rôle non plus d’exception mais de précurseur à une transformation des systèmes de santé.
Alors que les chercheurs s’interrogent de plus en plus sur les effets de ces politiques, la pratique sur le terrain est presque toujours en faveur d’un système de paiement direct par l’usager. Le poids de certains bailleurs (UNICEF, Banque Mondiale,...), les intérêts de certains acteurs (l’état qui se désengage, les gestionnaires d’hôpitaux qui profitent parfois du système…), créent souvent des biais en faveur de ces choix politiques. Même quand les slogans de l’initiative de Bamako s’essoufflent, d’autres « modes » (mutuelles, assurances, solvabilisation de la demande…) prennent la relève mais elles conservent presque toujours pour acquis (sinon comme condition) le maintien d’un système de paiement de l’usager. Pourtant des exceptions aux paiements directs ont toujours été acceptées du moins dans les stratégies politiques sinon dans leur mise en oeuvre. La tuberculose, la vaccination, les consultations pré-natales ont souvent été maintenues gratuites, mais la liste est restée très sévèrement limitée comme si la gratuité faisait peur. Il est vrai que la notion de gratuité est perçue comme trompeuse « puisque de toutes façons quelqu’un doit payer ». Elle a souvent été considérée comme un mensonge car les proclamations politiques dans certains pays ne correspondaient pas à une réalité de paiements officieux très onéreux et non régulés. Elle a été considérée aussi comme source de gaspillage. Elle nuirait à la pérennisation des services et engendrerait des effets pervers car les services gratuits soit-disant prioritaires finiraient par se dégrader. Depuis un certain nombre d’années, des réformes ont été entreprises dans le domaine du financement public, mais les réformes du financement de la santé n’ont que trop rarement envisagé le mode de financement de services fournis gratuitement à leurs bénéficiaires (ex. lutte contre la tuberculose, la lèpre, etc.). Il faudrait les prendre en compte dans un débat plus équilibré sur les stratégies de financement. Il est en effet paradoxal que cette généralisation des paiements se fasse au moment où l’aide budgétaire se développe rapidement. Ce type de soutien permettrait de renforcer les capacités du budget public à prendre en charge un certain nombre de services en particulier dans le cadre de la lutte contre la pauvreté. Il pourrait être opportun de ranimer maintenant le vieux débat des économistes sur les biens publics et les biens collectifs. De nombreuses réflexions dans ce domaine (au niveau national comme international) se sont rarement traduites par des applications concrètes dans les systèmes de paiement des pays sub-Sahariens. Les publications récentes sur les biens publics internationaux concernant les ARV ou les vaccins pourraient alors avoir un réel impact pour la réforme des systèmes de financement de la santé. Au lieu de poursuivre un débat sur le terrain en fait assez dogmatique en faveur ou contre le paiement des usagers, il serait judicieux que le débat se portât sur l’élaboration de paquets de services à prendre en charge soit par l’Etat (en fonction de critères de santé publique mais aussi de priorités nationales), soit pas un système de sécurité sociale (en fonction des moyens redistributifs du pays), soit par des mécanismes complémentaires (mutuelles, assurances privées) en fonction de la demande solvable de certaines populations. L’expérience de certains pays (Tanzanie…) dans le cadre d’approches sectorielles et de décentralisation va dans ce sens. LE CAS D’HAÏTI En responsabilisant les seules populations pour la gestion des services de santé de base, l’Etat, en pleine crise, s’est progressivement désengagé de la santé et a limité ses interventions au soutien d’un petit nombre d’hôpitaux et au paiement de quelques cadres pour la réalisation d’un petit nombre de programmes financés par les bailleurs de fonds, comme le Programme élargi de vaccination (PEV), le Planning Familial, la tuberculose ou le VIH. Certes, le système a permis aux structures sanitaires de
survivre, en couvrant des achats de médicaments et les salaires
d’une partie du personnel, mais il a aussi exclu les malades
les plus pauvres et détourné la population du système
formel de soins (public ou privé), comme le montre très
clairement les taux de fréquentation que nous avons observés
sur nos zones d’intervention. Un patient sans ressource, confronté
à une maladie grave ou chronique, se retrouve rapidement
pris dans un cercle vicieux fatal : Vendre la santé au village est devenu un job pour (sur)vivre, au même titre que prêcher l’évangile ou éduquer les enfants. Des écoles d’auxiliaires se sont ouvertes un peu partout offrant une formation de courte durée, avec un cursus le plus souvent non conforme aux normes du ministère de la Santé et avec des professeurs douteux. Les communautés ont ainsi accepté des auxiliaires de santé sans se soucier de leurs compétences et ces auxiliaires ont d’abord cherché à financer leur salaire. Les médicaments essentiels sont abandonnés au profit de produits « appréciés », souvent sous forme de sirops, plus coûteux et donc plus rémunérateurs… Les activités préventives, non rémunératrices en dehors de financements externes ont été réduites. Les dérives éthiques sont de plus en plus marquées : avant même de toucher un malade - quel que soit le degré d’urgence - le médecin ou l’agent de santé se préoccupe du paiement. Si, au sein de ce système, l’accès aux soins de base est déjà coûteux pour un problème de santé simple, le problème devient dramatique en cas de maladie grave. Ces dernières années, une majorité de structures publiques de santé sont ainsi restées livrées à elles-mêmes, alors que le ministère de la Santé avait affiché la volonté de reprendre en main le système et cherchait à écarter le secteur associatif (national ou international) de la cogestion de certaines institutions publiques. A l’échelle nationale, le taux de fréquentation des structures de santé est inférieur à 0,1 visite par an et par habitant. La mortalité maternelle et la mortalité infantile affichent toujours les taux les plus élevés du continent. Les défenseurs d’un strict recouvrement des coûts (dont nous avons été) précisent que les indigents doivent et peuvent être pris en charge, mais dans la pratique une telle distinction n’existe presque nulle part. La définition des « cas indigents » reste très vague. Un autre argument consiste à dire qu’un paiement responsabilise l’usager et valorise l’image des soins. Mais le calcul de la somme qu’un pauvre est prêt à dépenser pour accéder à des soins fait oublier que cette somme pourrait être utilisée pour nourrir sa famille, construire un habitat meilleur, acheter des intrants agricoles, ou envoyer ses enfants dans une école de meilleure qualité.
Les pluies diluviennes qui ont accompagné le passage du cyclone Jeanne ont provoqué des milliers de morts et de disparus ainsi que de gros dégâts matériels (perte de nombreuses têtes de bétail, d’outils de production, nombreuses maisons détruites). Dans la région des Gonaïves, qui a été la plus durement touchée, la réponse dans le secteur de la santé a été la suivante : - Mise en place de soins gratuits dans les communes de Gonaïves
et d’Ennery ; Initiative Développement et son partenaire local PRODEVA ont assuré la gratuité des soins dans la commune d’Ennery, dans laquelle les deux organisations travaillent depuis longtemps. Leur intervention a reposé sur la collaboration avec les institutions de santé existantes. La période de soins gratuits dans la commune d’Ennery a vu une explosion de la demande et de la fréquentation des trois dispensaires et de l’hôpital d’Ennery (hôpital de référence de l’UCS implantée à Ennery). L’hôpital (désert à notre arrivée) a été réanimé : accueil des urgences, évacuations sanitaires assurées en ambulance, démarrage d’une unité de récupération nutritionnelle. Les consultations, qui ne sont assurées désormais que par les médecins à l’hôpital augmentent chaque mois : moins de 10 / mois avant le cyclone, 1.328 en novembre, 2.539 en mars… Sans compter les pansements (entre 20 et 30 par jour) et la petite chirurgie. Les 15 lits d’hospitalisation (71 % de taux d’occupation en mars) sont occupés par des patients présentant des pathologies sévères (déshydratation, IRA sévère, tuberculoses compliquées, insuffisance cardiaque, éclampsie, toxémie gravidique, avortement, malnutrition, fièvre typhoïde, VIH…). Les accouchements sont passés de 6 à 15 par mois. En trois mois, 22 enfants ont été hospitalisé avec un marasme (21 ont récupéré, 1 transféré pour tuberculose), 13 avec un kwashiorkor (2 décès, 11 enfants récupérés). 100 nouvelles grossesses sont suivies chaque mois… Sur l’ensemble de la commune, entre janvier à mars 2005, 32.062 nouveaux malades (sur une population de 38.000 personnes) ont été consultés dans les dispensaires et la clinique mobile. Le taux de consultation a pratiquement atteint 2 par personne et par an. La population s’est fortement mobilisée pour permettre l’accès à l’équipe de la clinique mobile (construction d’une route sur la zone de Rouf à Chemin Neuf). Beaucoup de malades arrivent à l’HTL la veille pour être sûrs d’avoir une place dans la consultation du lendemain. Bien que la période critique pour les maladies à caractère épidémique se soit passée sans grand accident, le « retour à la normale » après six mois, c’est à dire à un système de recouvrement de coûts, n’a pas été à l’ordre du jour jusqu’à récemment sur les communes de Gonaïves et d’Ennery. Les institutions sanitaires connaissant une très forte fréquentation, la période de soins gratuits a été étendue de 3 à 6 mois en février 2005. A partir de décembre 2004, le ministère de Santé a cherché à réunir les intervenants autour d’un « plan de soutien au secteur de la santé » dans le département, pour organiser la post-urgence. Avec le départ d’un certain nombre d’organisations d’urgence, le plan envisage un retour progressif au système qui existait avant le passage de Jeanne. Ce projet constitue la suite de ce programme post-urgence. Nos
propositions s’inscrivent toutes dans l’axe 4 du Cadre
de Coopération Intérimaire (améliorer l’accès
aux services de base) : Objectif général : Un aménagement du système
de recouvrement des coûts en vigueur en Haïti permet
à tous d’accéder à des soins curatifs
de qualité. Public concerné : L'équipe : Les formations sont assurées par l’équipe santé du projet, avec l’appui des formateurs des organisations partenaires (PSF, PALIH, CARE, MSPP). Financement du programme : Activités, actions en cours : Objectif spécifique Plus de 56.000 malades ont été vus au cours de la
période mai 2005-avril 2006 dans les institutions sanitaires
de la commune d’Ennery couvertes par le projet, ce qui correspond
à plus de 1,47 consultations par personne par an. Entre Mai et avril 2006, 2567 femmes enceintes ont consulté pour la première fois et 1838 sont revenues au rendez-vous qui leur a été fixé ensuite. Comme le nombre de grossesses attendues ne s’élevait qu’à 1368 pour la période et sur la zone concernée, on peut en déduire que le programme attire des femmes des communes voisines : Gonaïves, St Michel et Plaisance. Les accouchements 224 femmes ont choisi d’accoucher à l’HTL entre mai 05 et avril 06. Cela représente une moyenne de 18/19 accouchements par mois. Depuis la reprise des activités de l’hôpital fin 2004, ce chiffre est en constante augmentation : En décembre 2004, seules 3 femmes avaient accouché à l’hôpital. Actuellement, 16 % des accouchements attendus sur toute la commune se font dans le système sanitaire formel, nous visons un taux de 25 % en fin d’année 2. Nous intervenons en effet dans un milieu rural où les traditions sont encore très marquées et constituent un frein important, aggravé par les difficultés de déplacement. Sur les 224 accouchements, il y a eu 218 enfants vivants, 6 morts nés et 8 enfants décédés dans les premières 24h. Il n’y a eu aucun décès maternel. Depuis janvier 2006 une auxiliaire assure une permanence au dispensaire de Savanne Carré pendant la nuit, et 12 femmes ont pu ainsi accoucher dans ce dispensaire. Il a eu 12 enfants nés vivants.
A l’hôpital Toussaint Louverture les femmes enceintes
bénéficient gratuitement des analyses de laboratoire
: Hémogramme, groupage, analyse des Urines, dépistage
de la Syphilis et du VIH, ce dernier étant systématiquement
proposé aux femmes depuis février 2006. Les femmes enceintes séropositives sont référées
au Cap, et depuis mars à Gros Mornes pour une prise en charge
du VIH. Ceci implique des trajets sur des routes difficiles qui
peuvent provoquer des complications au cours de la grossesse ou
des accouchements prématurés. C’est pourquoi
nous sommes entrain de mettre sur pied un programme de PTME à
l’HTL. Depuis mars, 4 femmes séropositives ont accouché
à l’HTL. Elles et leurs bébés ont reçu
de la Névirapine. La commune compte plus de 9000 femmes en âge de procréer. Plus de 850 sont utilisatrices des méthodes modernes de planification familiale dans nos institutions. Les femmes préfèrent les injections de Dépôt Provera mais il y en a beaucoup qui demandent une stérilisation par ligature, un service qui n’est pas fourni par nos institutions. Le taux de femmes utilisant des méthodes modernes de planification familiale est estimé à 29,5 % (Emmaus III ,2000). Si ce taux est réel, cela signifie que seules 10 % des femmes de la commune ont accès à une contraception gratuite et que 20 % d’entre elles s’approvisionnent sur le marché. Une information sur la contraception est en théorie systématiquement donnée lors des consultations prénatales ou lors des consultations pour les Infections Sexuellement Transmissibles (IST). Ce travail d’information et de sensibilisation doit être renforcé, l’accent en terme de formation du personnel et d’organisation ayant été essentiellement mis cette année sur la mise en place des Consultations Prénatales et le suivi des grossesses.
Les institutions sanitaires vaccinent en stratégie fixe
entre 2 et 3 fois par semaine et sont toutes équipées
de frigos, à l’exception du dispensaire de Rouf. Le
MSPP recommande de vacciner quotidiennement, mais le bureau départemental
n’est pas en mesure de fournir la quantité de vaccins
nécessaires pour le faire. Le MSPP a organisé une
campagne de vaccination en stratégie avancée d’octobre
à décembre 2005. Selon le MSPP la couverture de vaccination
dans la zone est de 65% pour la rougeole et la polio. Il est difficile
d’apprécier la fiabilité de ce chiffre, les
carnets de vaccinations n’étant pas encore systématiquement
et correctement remplis. Par contre aucun cas de rougeole, diphtérie,
polio, tétanos n’a été enregistré
à ce jour. Les examens de laboratoire Depuis mai 05 une laborantine (assistée d’une technicienne cubaine depuis plusieurs mois) à été engagée à l’HTL pour rendre le laboratoire fonctionnel. Le nombre d’analyses réalisées chaque mois a augmenté régulièrement. Actuellement le nombre d’examens demandés est à la limite des capacités du laboratoire, nous avons donc prévu le recrutement d’une personne en année 2. Les examens réalisés sont pour le moment : Hémogramme,
vitesse de sédimentation, sickling test, malaria, glycémie,
groupage, Widal, test VIH et Syphilis, ASO et RPR, urines, selles
et frottis vaginal. Deux formations de la laborantine (recyclage sur la malaria et stage en biochimie) ont permis une amélioration de La qualité des examens. L’hospitalisation Sur la période considérée, 64 malades en moyenne ont été hospitalisés mensuellement à l’HTL (taux d’occupation moyen de74 %). L’hôpital compte 15 lits et 3 lits d’urgence. Si besoin, quelques lits « de fortune » peuvent rajoutés, ainsi que ceux de la salle de récupération nutritionnelle. Les maladies qui provoquent l’hospitalisation sont : Décompensation
cardiaque, anémie sévère, gastro-entérite,
fièvre typhoïde, malaria sévère, pneumonie,
HTA sévère, TB avec décompensation cardiaque,
infection au VIH, trauma,abcès, brûlure. Elle est assurée par le dispensaire Saint François
d’Assise qui est le centre reconnu par le Programme National
de Prise en charge de la Tuberculose (PNLT) du MSPP. Avec la hausse
des consultations, leur capacité d’hospitalisation
est souvent dépassée. Les malades avec des pathologies
associées comme des insuffisances cardiaques sont d’abord
hospitalisés à l’HTL avant de les référerau
centre de SFA. Identification des groupes vulnérables et des pathologies
devant faire l’objet d’une prise en charge gratuite.
10 % des consultations sont actuellement exonérées (hors hospitalisation et analyses), et 60 % de ces exonérations concernent les femmes enceintes. Les références au niveau secondaire : Les frais des
références vers l’hôpital des Gonaïves
ou celui du Cap Haïtien sont pris en charge par le fonds social
du programme. Cela comprend les analyses, les soins (opérations)
et les médicaments, ainsi que les coûts des examens
complémentaires nécessaires (radiographies et sonographies).
Mise en place un mécanisme de subventionnement des soins. Les médicaments, le matériel médical et de laboratoire est fournit par ID à toutes les structures partenaires, sur présentation d’une feuille de réquisition accompagnée d’un rapport de consommation. Le personnel de l’hôpital recruté par ID est
rémunéré par le programme. Le personnel de
l’hôpital employé par l’Etat bénéficie
également du système de primes de performances financé
par le projet. Les recettes de l’hôpital et des dispensaires sont collectées chaque mois par le programme, déduction faite des frais de fonctionnement de chaque structure. Elles sont ensuite centralisées et permettent de compléter les dotations du programme pour la prise en charge des salaires et des médicaments. Les recettes des institutions représentent 5 % du budget total et ne permettent pas de couvrir les frais de personnel des institutions. Recrutement et formation du personnel supplémentaire. Personnel supplémentaire recruté par le programme
au niveau de l’hôpital Toussaint Louverture : Ces recrutements ont permis à l’hôpital de poursuivre
la reprise d’activité amorcée pendant le programme
d’urgence : Approvisionnement en médicaments et fournitures des 5 institutions de santé et supervision de leur bonne utilisation. L’administrateur logisticien et le responsable du dépôt de médicaments du programme ont assuré tout au long de l’année l’approvisionnement des institutions de santé en médicaments essentiels. Les ruptures de stock ont ainsi pu être évitées. Les institutions remplissent quotidiennement la liste des médicaments qui ont été prescrits. Cette liste est ensuite vérifiée par le responsable du dépôt de la pharmacie du programme qui s’assure de l’absence d’irrégularités, puis elle est analysée par la médecin responsable du programme pour s’assurer de la cohérences des prescriptions. Si une mauvaise utilisation ou une utilisation exagérée de certains médicaments est constatée, une formation est alors organisée avec le personnel concerné. Le nombre moyen de prescriptions est de 2,9 médicaments par ordonnances dans les dispensaires et de 3 à 4 médicaments à l’HTL. Les médicaments les plus utilisés sont : le Ferfolat, le Paracetamol, les Vitamines, le Cotrimoxazol, l’Amoxicillin, la Chloroquine, l’Hydrochlorothiazide, les Antiacides, et pour les enfants le Mebendazol.
Si nous avons pu avancer sur la mise en place d’un système de référence et de contre-référence au cours de cette première année, il reste imparfait, malgré certains acquis : Au niveau du premier échelon, (des dispensaires vers l’HTL),
les malades sont envoyés avec une lettre de référence
et sont vus tout de suite à leur arrivée à
l’HTL. 90% de ces références sont justifiées.
Il s’agit le plus souvent de patients avec insuffisance cardiaque
décompensée, d’enfants gravement mal-nourris,
de malades avec une pathologie ayant traînée et des
traumatismes (accidentés). Beaucoup de femmes présentant
une grossesse à risque sont aussi référées
à l’hôpital. Au niveau de l’échelon supérieur, l’HTL envoie des patients à Raboteau ou bien à l’hôpital Justinien du Cap Haïtien. En fait nous manquons d’une vrai structure pour accueillir les références : - L’hôpital de la Providence de Gonaïves n’est pas encore fonctionnel. Bien que le bâtiment ait été réhabilité et équipé, le personnel ne reste pas sur place et la prise en charge n’est pas assurée. De nombreux cas témoignent d’un dysfonctionnement majeur et il est difficile de compter sur cette structure. - L’hôpital de Raboteau où travaille principalement une équipe cubaine n’est plus autorisé à prendre en charge des cas obstétricaux. Les complications de l’accouchement doivent être envoyées à la Providence où le plus souvent il n’ya pas de médecin… - Au Cap Haïtien la prise en charge est assurée mais loin d’être optimale. La prise en charge de première intention est assurée par les médecins en service social quelle que soit la situation ou la raison du référencement. Les médecins seniors ne sont pas tous les jours présents. Les médicaments prescrits ne sont pas des médicaments essentiels. Enfin, malgré nos demandes nous ne recevons pas de contre-références, à l’exception de celles du pédiatre de l’hôpital Justinien. A l’absence de culture médicale en ce sens, s’ajoute ici le fait que nous ne disposons d’aucun moyen de persuasion. La collaboration avec ces hôpitaux doit être renforcée, noussouhaitons notamment travailler avec eux sur la définition de protocoles de prise en charge des malades référés par l’HTL. Nous projetons en particulier de proposer un protocole standard de prise en charge des césariennes à la fois du point de vue des patients et de celui du coût. Cas particulier des PVVIH : A partir d’octobre nous avons commencé à envoyer des PVVIH au Cap pour faire le comptage de leurs lymphocytes CD4 et assurer leur prise en charge. Les efforts d’échanges avec l’hôpital du Cap mis en œuvre par l’équipe du programme pour améliorer la prise en charge des patients référés se sont révélés peu fructueux : 4 voyages pour rencontrer le personnel du programme du Cap ont été effectués et la communication par courrier électronique est fréquente afin de montrer l’implication et les capacités de l’équipe d’HTL. Pourtant, il est difficile pour l’équipe du Cap de collaborer pleinement, et les patients sont souvent obligés d’effectuer de multiples allers retours avant d’avoir accès au traitement ARV. Depuis le mois de mars 2006, ID collabore aussi avec l’hôpital de Gros Mornes et de Pilate pour la prise ne charge de certains PVVIH originaires de la zone. ID prend en charge les malades référés qui pèsent lourd sur le budget, mais nous considérons que se limiter aux soins primaires si l’on veut montrer une alternative au recouvrement de coûts serait démagogique. La plus grande partie de ces frais remboursés par ID sont
les médicaments. Les pathologies le plus souvent envoyées
sont des insuffisances cardiaques graves qui ne répondent
pas au traitement, des fractures et des déformations chroniques
des os, des enfants avec anémie sévère pour
transfusion, des tumeurs. Thème des formations : Counseling, Suivi communautaire, Epidémiologie et statistique, Vaccination, Prise en charge des infections opportunistes, Soins infirmiers, Accompagnement psychosocial des PVVIH, Malaria et biochimie, Consultation prénatale, Grippe aviaire et alerte épidémiologique. Aménagement des visites du matin auprès des malades hospitalisés pour qu'elles deviennent un temps de formation continue et d'échange avec le staff cadre de l’hôpital.. Organisation de visites de supervision des dispensaires 1 fois par mois . Mise en place un système d’encouragement (primes
de performances) Implication des leaders dans la promotion de la santé,
l’accompagnement des malades chroniques et la surveillance
épidémiologique Amélioration du dispositif de prise en charge et de
suivi des enfants gravement malnutris dans l’HTL suivant les
normes de l’OMS 8 lits sont disponibles pour la récupération nutritionnelle et en cas de besoin des lits de fortune sont ajoutés. La mortalité est de 13,3 % pour le kwashiorkor et de 9,86% pour le marasme. La plupart des enfants meurent le jour de leur admission parce qu’ils viennent dans un état grave. Nous souhaitons en année 2 renforcer notre travail avecles communautés pour améliorer la prévention. Les enfants récupérés sont vus mensuellement
et reçoivent une ration sèche. Trois enfants séropositifs
sont morts après leur exéat, dont un enfant qui était
dans l’attente d’un traitement ARV à Gros Mornes.
Les autres enfants récupérés ont continué
à gagner du poids. Le projet attire des gens qui sont longtemps restés à
la maison sans consulter ou bien qui ont déjà essayé
différentes étapes du système de santé
officiel et traditionnel sans trouver de solutions. Parmi ces personnes
figurent les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Face au nombre croissant de nos patients, nos premières démarches se sont tournées vers l’hôpital Justinien au Cap pour demander une prise en charge de nos malades séropositifs. C’est après de longues discussions et plusieurs rendez-vous de nos patients que les médecins responsables du PEPFAR ont accepté de prendre en charge quelques-uns de ceux-ci. ID paie le transport pour les rendez-vous au Cap pour les PVVIH ou bien les amène en ambulance. ID prend également en charge les médicaments qui ne sont pas disponibles au programme PEPFAR ainsi que les analyses spécifiques (comme RX, biopsies, ECG etc...). Depuis mars 06 nous avons également fait des démarches en direction des centres de prise en charge à Pilate et Gros Mornes récemment ouverts. Pilate prend en charge aujourd’hui les PVVIH dépistées originaires de Plaisance et Gros Mornes accepte ceux des Gonaïves, Ennery et Marmelade. A ce jour, 28 PVVIH sont mises sur traitement ARV dans ces centres,
à Gros Morne ou au Cap Haïtien bien que 65 en auraient
besoin en urgence. Les frais de transport, les analyses supplémentaires
et si nécessaire même la nourriture ont été
pris en charge par le programme. Afin de permettre aux patients de bénéficier d’un TARV sur Ennery, nous nous sommes rapprochés de l’association « Zanmi Lasanté » située sur le plateau central à Canges. Un accord de collaboration a été définit (avec le soutien moral de Karoline Fonck responsable du programme 3X5 à l’OPS-OMS). Il consiste en un programme de formation du personnel de l’HTL dans un premier temps qui sera ensuite suivi d’un encadrement technique par l’équipe de Canges avec inclusion de la file active d’Ennery sur celle de Canges (afin d’obtenir le nombre de TARV nécessaires). Les premières formations doivent avoir lieu dans les prochaines semaines.
Contacts : Chef de Secteur Haïti : Isabelle
Faucon
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